Termin heparynoidy powstał we wczesnych latach pięćdziesiątych XX wieku i oznaczał substancje przeciwzakrzepowe o działaniu zbliżonym do heparyny. Dokładną definicję wprowadził Hauschild w 1960 roku nazywając heparynoidami siarczany półsyntetycznych kwaśnych substancji przeciwkrzepliwych. Naturalne glikozaminoglikany można otrzymać poprzez depolimeryzację lub frakcjonowanie ze skóry, śluzówek i tchawicy świń, ze skóry, śluzówek, śledziony i trzustki wołu oraz z tkanek owiec. Obecnie na rynku jest wiele różnych heparynoidów, jednakże wykazują się różnymi właściwości i nie mogą być stosowane zamiennie. Jednym z nich jest polisiarczan mukopolisacharydu (MPS) [1].
Polisiarczan mukopolisacharydu stanowi półsyntetyczną mieszaninę glikozaminoglikanów otrzymywaną z chrząstki zwierząt, a następnie poddawaną procesowi siarczanowania. Średnia masa cząsteczkowa wynosi 9700 g/mol. Strukturalnie stanowi ona nierozgałęziony polimer składający się z reszt kwasu glukuronowego oraz N-acetygalaktozaminy. Właściwości MPS są ściśle uwarunkowane stopniem usiarczanowienia reszt cukrowych [2].
Heparynoidy stosowane miejscowo wpływają korzystnie na miejscowy przepływ krwi, przyspieszają wchłanianie się krwiaków, zmniejszają obrzęki i hamują tworzenie się skrzepów. Jest to możliwie, gdyż MPS cechuje się właściwościami przeciwkrzepliwymi, przeciwzakrzepowymi oraz fibrynolitycznymi, głównie poprzez aktywność anty-Xa, jak również nasilanie działania antytrombiny [3]. Niemniej jednak MPS dodatkowo uwalnia inhibitor czynnika tkankowego oraz zwiększa stężenie aktywatora plazminogenu, dzięki czemu skraca się czas eliminacji depozytów włóknika z tkanek objętych procesem zapalnym. Ponadto wpływając na płytki krwi hamuje tworzenie się skrzepu, co ułatwia reperfuzję [4, 5].
Wykazano także, że MPS posiada właściwości przeciwzapalne. Wiąże się to ze zdolnością do hamowania enzymów proteolitycznych uwalnianych przez lizosomy z uszkodzonych tkanek (elastaza, katepsyny, glukuronidaza, galaktozydaza), jak również do hamowania układu dopełniacza, a także aktywności leukotrienu LTB4 czy też prostaglandyny PGE2 [6].
Ponadto MPS sprzyja procesom metabolicznym, co ułatwia szybszą regenerację uszkodzonych tkanek. Po miejscowym zastosowaniu substancja czynna wnika w głąb wywierając także działanie przeciwbólowe. Jednocześnie substancja ta normalizuje lepkość krwi, przepuszczalność naczyń i zdolność wiązania wody przez międzykomórkową tkankę podskórną, tym samym działając przeciwobrzękowo.
W badaniach na zwierzętach, jak i na ludziach wykazano, że MPS przenika przez skórę, nie mniej jednak u człowieka stopień absorpcji do układu krążenia jest zbyt niski, żeby MPS stosowany w postaci maści/żelu mógł wpłynąć na krzepliwość krwi. MPS zatrzymywany jest w tkance podskórnej, powięzi, ścięgnach oraz mięśniach [7].
Polisiarczan mukopolisacharydu stosowany bezpośrednio na skórę działa długotrwale i łagodzi ból i uczucie napięcia oraz skraca czas rekonwalescencji u osób z krwiakami, stłuczeniami, obrzękami, naderwanymi ścięgnami/więzadłami, jak i z zapaleniem żył powierzchownych. Korzystnie także działa u osób z żylakami kończyn dolnych, w zmiękczaniu blizn czy też w jonoforezie. Ich kliniczną korzyść potwierdzono w wytycznych, jak i w badaniach klinicznych [8, 9].
Polieri i wsp. analizowali skuteczność heparynoidów w leczeniu krwiaków i podskórnych wynaczynień pochodzenia pourazowego lub po zabiegach chirurgicznych. Było to randomizowane badanie, w którym porównywano skuteczność siarczanu heparanu z MPS stosowanych miejscowo przez maksymalnie 10 dni. W badaniu oceniano stopień nasilenia obrzęku, barwy, dolegliwości bólowych, a także stopień upośledzenia ruchomości w przypadku zmian zlokalizowanych na kończynie. Obie metody leczenia cechowały się wysoką i porównywalną skutecznością leczenia. Ponadto, co ważne nie stwierdzono żadnych zdarzeń niepożądanych związanych ze stosowaną terapią [10].
W innym podwójnie zaślepionym badaniu porównywano placebo z MPS w żelu w leczeniu różnych urazów sportowych takich, jak tępe urazy, krwiaki, zwichnięcia czy też zapalenia ścięgien. Leczenie stosowano dwa razy dziennie przez tydzień. Stwierdzono istotną korzyść w przypadku stosowania MPS biorąc od uwagę dolegliwości bólowe, obrzęk oraz ograniczenie ruchomości [11]. Skuteczność leczenia wynaczynień potwierdzono także w badaniu, w którym oceniano efektywność stosowania MPS u osób poddanych zabiegowi leczenia żylaków kończyn dolnych metodą tzw. strippingu [12].
Zakrzepica żył powierzchownych jest dość częstym problemem, szczególnie u osób hospitalizowanych, u których konieczne jest utrzymywanie wkłucia dożylnego (na przykład wenflonu). Obecnie dostępnych jest kilka randomizowanych badań klinicznych oceniających skuteczność MPS w porównaniu z placebo w tym wskazaniu. Mehta i wsp. przeprowadzili randomizowane, podwójnie zaślepione badanie z udziałem 100 pacjentów chirurgicznych, u których doszło do rozwoju zakrzepicy po dożylnym przetaczaniu soli fizjologicznej, glukozy lub preparatów krwi. Rozpoznanie stawiano w przypadku stwierdzenia bolesnego, wyczuwalnego zgrubienia i/lub zaczerwieniania w okolicy wkłucia. U wszystkich chorych stosowano maść/żel (MPS lub placebo). Leczenie stosowano przez co najmniej 5 dni. W badaniu nie stwierdzono żadnych układowych zdarzeń niepożądanych. Średni czas potrzebny do ustąpienia miejscowych dolegliwości w grupie MPS wynosił 58 godzin (36 – 102), natomiast w grupie placebo – 126 godzin (48 – 148), p < 0,05 [13]. W innych badaniach oceniano skuteczność MPS w zapobieganiu rozwojowi zakrzepicy żył powierzchownych. W grupie placebo występowanie zakrzepicy stwierdzono u 36 – 44% chorych, a w grupie MPS u 20 -22%. Różnica ta była istotna statystycznie [14]. Podobne wyniki uzyskano w innych badaniach.
Polisiarczan mukopolisacharydu stosowany w maści/żelu jest podobny do naturalnych mukopolisacharydów występujących w organizmie. Właściwości farmakologiczne MPS stosowanego miejscowo korelują dobrze z potwierdzonymi efektami klinicznymi. Właściwości przeciwkrzepliwe oraz fibrynolityczne przyczyniają się do skutecznej prewencji i leczenia zakrzepicy żył powierzchownych, jak również krwiaków pourazowych. Z kolei właściwości przeciwzapalne odgrywają istotną rolę w redukcji dolegliwości bólowych oraz obrzęku po urazie.
Opracował:
dr n. med. Jacek Bil
Centralny Szpital Kliniczny MSW
ul. Wołoska 137, Warszawa
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych jest to zapalenie żył umiejscowionych nad powięzią, któremu najczęściej towarzyszy proces zakrzepowy o różnym stopniu nasileniu. W 90 proc. przypadków zapalenie żył powierzchownych dotyczy żylaków, częściej żyły odpiszczelowej, a znacznie rzadziej żyły odstrzałkowej.
Przypadek 33-letniego mężczyzny, który udał się na pobranie krwi przy okazji okresowej wizyty u lekarza medycyny pracy. W trakcie pobrania krwi z żyły odłokciowej doszło jednak do jej przekłucia i uszkodzenia wskutek czego powstał znacznego rozmiaru krwiak na przedramieniu.
Przypadek 27-letniego mężczyzny, który zgłosił się na SOR z powodu urazu i silnego bólu podudzia lewego przy najmniejszym ruchu. Uraz powstał w trakcie gry w piłkę nożną wskutek zderzenia z zawodnikiem przeciwnej drużyny