2016.31.08

Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych u 46-letniej kobiety

Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych jest to zapalenie żył umiejscowionych nad powięzią, któremu najczęściej towarzyszy proces zakrzepowy o różnym stopniu nasileniu. W 90 proc. przypadków zapalenie żył powierzchownych dotyczy żylaków, częściej żyły odpiszczelowej, a znacznie rzadziej żyły odstrzałkowej. Z kolei samoistne zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych jest dużo rzadsze i zwykle dotyczy żyły odstrzałkowej lub odpiszczelowej, niemniej jednak może rozwinąć się w każdej żyle powierzchownej. Często spotyka się zapalenie żył powierzchownych związane z obecnością wenflonu i podawanych przez niego leków.

Głównym objawem jest bolesny, miejscowy obrzęk, któremu towarzyszy zaczerwienie skóry. Często można wyczuć guzkowate lub powrózkowate zgrubienie. Choroba nieleczona ustępuje w ciągu kilku dni lub tygodni. Najczęściej w ciągu kilku miesięcy dochodzi do, przynajmniej częściowej, rekanalizacji żylaków. Niemniej jednak należy pamiętać, że w sytuacji zapalenia żyły odpiszczelowej i szerzenia się zakrzepicy do góry (proksymalnie) istnieje ryzyko przejścia materiału zatorowego do żyły udowej powierzchownej, czyli do żyły głębokiej i wyjątkowych przypadkach dalej do płuc, czyli do powstania zatorowości płucnej.

Poniżej przedstawiamy przypadek 46-letniej kobiety, która zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu bolesności i zaczerwienienia na lewym podudziu. Zauważyła także zgrubienie przebiegające wzdłuż widocznej żyły powierzchownej. Dolegliwości utrzymywały się już od 2 – 3 dni i powstały po 8 godzinnym powrocie samochodem z wakacji.

W badaniu przedmiotowym ciśnienie krwi wynosiło 130/65 mmHg, tętno 75/’, saturacja 99%. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego, z wyjątkiem otyłości (BMI 36 kg/m2) oraz wspomnianych objawów na lewym podudziu. Objaw Homansa był ujemny. Jednakże z uwagi na obecność czynników ryzyka (wywiad unieruchomienia, żylaki, otyłość oraz palenie papierosów) lekarz zalecił usg żył podudzia lewego, które wykluczyło zakrzepicę żył głębokich i potwierdziło rozpoznanie zapalenia żył powierzchownych.

Lekarz zapewnił pacjentkę, że nie ma konieczność unieruchomienia kończyny, jednakże zalecił mimo wszystko, aby nie forsować nadmiernie kończyny przez kilka dni oraz stosować opatrunek uciskowy.

Z uwagi, że była to ograniczona zakrzepica żył powierzchownych (zakrzep krótkiego segmentu żyły <5 cm lub z dala od połączenia żyły odpiszczelowej z udową) nie wdrożono leczenia przeciwkrzepliwego. Zastosowano doraźnie żel z polisiarczanem mukopolisacharydu (MPS) w celu złagodzenia objawów. MPS korzystnie wpływa na miejscowy przepływ krwi, zmniejsza obrzęk i hamują tworzenie się skrzepów. Jest to możliwie, gdyż MPS cechuje się właściwościami przeciwkrzepliwymi, przeciwzakrzepowymi oraz fibrynolitycznymi, głównie poprzez aktywność anty-Xa, jak również nasilanie działania antytrombiny [1]. Niemniej jednak MPS dodatkowo uwalnia inhibitor czynnika tkankowego (TFPI) oraz zwiększa stężenie aktywatora plazminogenu, dzięki czemu skraca się czas eliminacji depozytów włóknika z tkanek objętych procesem zapalnym. Ponadto wpływając na płytki krwi hamuje tworzenie się skrzepu, co ułatwia reperfuzję [2, 3].

Obecnie dostępnych jest kilka randomizowanych badań klinicznych oceniających skuteczność MPS w porównaniu z placebo w leczeniu zakrzepicy żył powierzchownych. Mehta i wsp. przeprowadzili randomizowane, podwójnie zaślepione badanie z udziałem 100 pacjentów chirurgicznych, u których doszło do rozwoju zakrzepicy po dożylnym przetaczaniu soli fizjologicznej, glukozy lub preparatów krwi. Rozpoznanie stawiano w przypadku stwierdzenia bolesnego, wyczuwalnego zgrubienia i/lub zaczerwieniania w okolicy wkłucia. U wszystkich chorych stosowano krem (MPS lub placebo). Leczenie stosowano przez co najmniej 5 dni. W badaniu nie stwierdzono żadnych układowych zdarzeń niepożądanych. Średni czas potrzebny do ustąpienia miejscowych dolegliwości w grupie MPS wynosił 58 godzin (36 – 102), natomiast w grupie placebo – 126 godzin (48 – 148), p < 0,05 [4]. W innych badaniach oceniano skuteczność MPS w zapobieganiu rozwojowi zakrzepicy żył powierzchownych. W grupie placebo występowanie zakrzepicy stwierdzono u 36 – 44% chorych, a w grupie MPS u 20 -22%. Różnica ta była istotna statystycznie [5].

U omawianej pacjentki objawy ustąpiły po 6 dniach. A ponieważ stwierdzono pierwszy epizod oraz obecność ewidentnego czynnika sprawczego dostąpiono od dalszej diagnostyki np. w kierunku obecności trombofilii lub procesu nowotworowego.

Piśmiennictwo:

1. Gorog P, Raake W. Antithrombotic effect of a mucopolysaccharide polysulfate after systemic, topical and percutaneous application. Arzneimittelforschung. 1987;37:342-345.

2. Klocking HP, Raake W. Enhancement of t-PA release by mucopolysaccharide polysulphate. Thromb Res. 1992;66:89-92.

3. Hoppensteadt DA, Fareed J, Raake P et al. Endogenous release of tissue factor pathway inhibitor by topical application of an ointment containing mucopolysaccharide polysulfate to nonhuman primates. Thromb Res. 2001;103:157-163.

4. Mehta PP, Sagar S, Kakkar VV. Treatment of superficial thrombophlebitis: a randomized, bouble-blind trial of heparinoid cream. Br Med J. 1975;3:614-616.

5. Lipecz J, Bihler K. [Prevention and treatment of infusion thrombophlebitis with an organo-heparinoid ointment]. Med Welt. 1969;30:1662-1665.

 

Artykuły

studium przypadku

Konferencje

materiały do pobrania